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GATS: Auswirkungen der Liberalisierung des Handels mit Dienstleistungen auf Gesundheits- und soziale Dienste
Die laufende Verhandlungsrunde in der Welthandelsorganisation (WTO) zum Dienstleistungsabkommen (GATS) dreht sich zentral um die Liberalisierung öffentlicher Dienstleistungen. Dadurch könnte auch das öffentliche Gesundheits- und Sozialsystem einem verstärkten Liberalisierungsdruck ausgesetzt sein.
von Werner Raza
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1. Der internationale Handel mit Dienstleistungen und die Entstehung des GATS
Der internationale Dienstleistungshandel erfuhr in den letzten 20 Jahren eine starke Bedeutungszunahme. Mittlerweile beträgt sein Anteil ca. 20% des gesamten Welthandels. Drei Viertel der Dienstleistungsexporte entfallen auf die Industrieländer. Größte Exporteure sind die EU und die USA. Die traditionell wichtigsten Sektoren sind der Tourismus und der Transport. In jüngerer Vergangenheit an Bedeutung gewonnen haben aber auch unternehmensbezogene Dienstleistungen, Finanzdienstleistungen sowie der Handel. Diesem Anstieg des internationalen Dienstleistungshandel korrespondiert eine starke Ausweitung der nationalen Dienstleistungssektoren. Diese tragen in den OECD Ländern zwischen 60 und 70% zum Bruttoinlandsprodukt bei und beschäftigen 64% aller ArbeitnehmerInnen (alle Zahlen von 1999).
Bislang stellte der internationale Handel mit Gesundheits- und Sozialdienstleistungen – abgesehen von der internationalen Migration von Personal im Gesundheitssektor – noch kein bedeutendes ökonomisches Phänomen dar, obwohl der heimische Gesundheitssektor in den meisten entwickelten Ländern von großer wirtschaftlicher Bedeutung ist. So betragen in den OECD Ländern die nationalen Ausgaben in diesem Bereich durchschnittlich 8 % des Bruttoinlandproduktes. Mitte der 90er Jahre wurden allein in den OECD-Ländern 2,000 Mrd. US$ (das sind 90 % der weltweiten Ausgaben für Gesundheit) jährlich für die Gesundheit ausgegeben. Bedeutend ist der Gesundheitssektor auch für die Beschäftigung. Die EU- Kommission schätzt den Anteil der Beschäftigten im Gesundheitssektor auf ca. 8 % der Gesamtbeschäftigung in der Europäischen Union. Aus Sicht der im Bereich Gesundheit und soziale Dienstleistungen tätigen privaten Unternehmen schlummert in diesen Ziffern ein großer Wachstumsmarkt, dessen Expansion neben der Handelsliberalisierung durch die weltweit in den letzten zwei Jahrzehnten stattfindenden Reformen in Richtung Ökonomisierung und Privatisierung zunehmend befördert wurde.
Gleichzeitig geht aber die Bedeutung dieses Sektors weit über den rein ökonomischen Aspekt hinaus. Soziale und Gesundheitsdienste erfüllen eine weite Bandbreite von Aufgaben in einer Gesellschaft. Sie dienen der Absicherung existentieller sozialer Risiken und ermöglichen damit eine umfassende Beteiligung der Bevölkerung am gesellschaftlichen und ökonomischen Prozess. Sie sind daher zwar wichtige Faktoren für die wirtschaftliche Entwicklung einer Volkswirtschaft, haben vor allem aber eine sozial kohäsive Funktion in der Gesellschaft. Aufgrund dessen und der bekannten Fälle von Marktversagen bei öffentlichen Diensten konzediert auch das WTO Sekretariat, dass Gesundheits- und soziale Dienstleistungen keine Handelswaren im herkömmlichen Sinn sind (vgl WTO 2001).
Spätestens mit der Uruguay Runde des GATT (1986-1994) wurde der Dienstleistungshandel auch zum Thema der internationalen Handelspolitik. Die in der Uruguay Runde beschlossenen Abkommen beinhalteten auch ein Allgemeines Abkommen über Handel mit Dienstleistungen (GATS). Es wurde als Teil der Schlussakte der Uruguay Verhandlungsrunde in Marrakesch 1994 angenommen und trat mit 1.1.1995 in Kraft. Weitere Verhandlungen führten in den Jahren darauf zu zusätzlichen Abkommen im Bereich der Finanzdienstleistungen, des grenzüberschreitenden Personenverkehrs, Telekommunikations- und zu Luftverkehrsdienstleistungen.
Auf der 4. WTO Ministerratskonferenz im November 2001 in Doha/Quatar wurde der Beginn einer neuen Verhandlungsrunde beschlossen. Damit wird die im GATS festgeschriebene fortschreitende Liberalisierung des Dienstleistungshandels vorangetrieben. Der Verhandlungsablauf sieht vor, dass in einem ersten Schritt alle Mitgliedsstaaten bis 30.Juni 2002 ihre Liberalisierungsforderungen an die anderen Vertragsstaaten in Genf vorlegen. Dies ist mittlerweile großteils erfolgt. In einem zweiten Schritt machen die Staaten (bzw. die EU als Ganzes) dann bis 31.3.2003 erste Liberalisierungsangebote. In diesem Prozess befinden wir uns zurzeit. Der Verhandlungsprozess soll dann bis zur 5. WTO Ministerkonferenz im September 2003 in Cancún, Mexiko soweit vorangeschritten sein, dass bei der Konferenz allfällige Problembereiche ausgeräumt und die Verhandlungen in die entscheidende Phase treten können. Der Abschluss der Verhandlungen ist für 1.1.2005 vorgesehen.
Die Forderungslisten der EU, der USA und anderer Staaten liegen mittlerweile vor. Die Listen enthalten Forderungen für z.T. weitgehende Liberalisierungen in praktisch allen vom GATS erfassten Dienstleistungsbereichen. So verlangt die EU von den anderen Mitgliedsstaaten z.T. weitgehende Liberalisierungen in Sektoren wie Energie, Transport, Post- und Kurierdienste, Telekommunikation, Finanzdienstleistungen und Wasserversorgung. Die USA und andere Staaten fordern von der EU weitreichende Liberalisierungen in Bereichen wie Bildung, audiovisuelle Dienstleistungen, Telekommunikation, Finanzdienstleistungen u.a.
Auch Gesundheits- und soziale Dienstleistungen sind ein Verhandlungsgegenstand in der laufenden Runde. Auch wenn sich spezifische Sektorforderungen in Grenzen halten, gibt es doch einige Implikationen speziell im Hinblick auf horizontale Forderungen zu Mode 4 (Dienstleistungserbringung durch natürliche Personen), welche auch den Bereich Gesundheit und Soziales besonders betreffen könnten.
2. Struktur und wesentliche Inhalte des GATS
Vereinfacht gesagt besteht das GATS aus zwei Teilen. Zum einem aus einem Rahmenabkommen und zum anderen aus den sogenannten Verpflichtungslisten. Das Rahmenabkommen enthält die wesentlichen allgemeinen Bestimmungen. Artikel I definiert den Geltungsbereich des Abkommens und enthält zentrale Begriffsbestimmungen. Das Abkommen bezieht sich demnach auf alle Maßnahmen der Mitgliedsstaaten bzw. ihrer zentralen, regionalen und lokalen Regierungen und Behörden sowie von diesen befugten nichtstaatlichen Stellen, die den Handel mit Dienstleistungen beeinträchtigen. Der Begriff Dienstleistung umfasst dabei alle Arten von Dienstleistungen mit Ausnahme solcher, die in Ausübung hoheitlicher Gewalt erbracht werden (Art I.3b).
Dienstleistungen können laut Abkommen mittels vier Arten (Modes) erbracht werden, nämlich durch :
(1) grenzüberschreitende Lieferung (zB ein Österreicher wird unter Beiziehung US-amerikanischer Ärzte via Direktschaltung operiert),
(2) Konsum im Ausland (zB ein Österreicher lässt sich in Ungarn zahnärztlich behandeln),
(3) kommerzielle Präsenz (zB ein japanisches Unternehmen errichtet in Österreich ein Kur- und Rehabilitationszentrum und bietet darin Behandlungen an);
(4) Präsenz natürlicher Personen (zB japanische Alternativmediziner praktizieren für bestimmte Perioden im genannten Kur- und Rehabilitationszentrum in Österreich)
Während Modes 1 und 2 dem traditionellen Handelsbegriff entsprechen, stellen die Modes 3 und 4 konzeptuelle Neuerungen dar. Die kommerzielle Präsenz, etwa durch Gründung einer Niederlassung im Ausland, involviert nämlich eine Direktinvestition vonseiten des betroffenen Unternehmens. Grenzüberschreitende Investitionen waren bislang aber nicht Gegenstand von Handels-, sondern von eigenen Investitionsabkommen. Ähnliches gilt für Mode 4: auch grenzüberschreitende Personenbewegungen waren bislang nicht Thema internationaler Handelspolitik, sondern der Migrationspolitik. Dem GATS liegt also ein substantiell erweitertes Verständnis von Handel(-spolitik) zugrunde, das Kapital- und Personenbewegungen mitumfasst. Es kann mit Recht als ein „hybrides Abkommen“ (Graz 2001) bezeichnet werden, das sowohl Elemente eines Handels-, eines Investitions- und eines Migrationsabkommens enthält. Nicht zuletzt deshalb, aber auch aufgrund der Flexibilität hinsichtlich der einzugehenden Liberalisierungsverpflichtungen dient das GATS auch als Vorbild für ein zukünftiges multilaterales Investitionsabkommen im Rahmen der WTO, das die Nachfolge des 1998 gescheiterten MAI antreten soll. Die Aufnahme von Verhandlungen zum multilateralen Investitionsabkommen soll bei der 5. WTO Ministerkonferenz im September 2003 beschlossen werden.
Die weiteren allgemeinen Bestimmungen des Abkommens umfassen zunächst die drei „klassischen“ WTO Regeln, nämlich die Verpflichtungen
· zur Meistbegünstigung (Art II): die günstigste Behandlung, welche den Dienstleistungen bzw. –erbringern eines Mitgliedsstaats gewährt wird, muss auch allen anderen Mitgliedsstaaten eingeräumt werden (Diskriminierungsverbot zwischen Handelspartnern);
· zum freien Marktzugang (Art XVI): sofern in den Länderverpflichtungslisten keine Einschränkungen zum Marktzugang für gebundene Sektoren aufscheinen, gilt: Verbot der Aufrechterhaltung bzw. Einführung von mengenmäßigen Beschränkungen bzgl. (i) der Anzahl der Dienstleistungserbringer, (ii) des Gesamtwerts der Geschäfte oder des Betriebsvermögens, (iii) der Gesamtzahl der Dienstleistungen oder des Volumens erbrachter Dienstleistungen, (iv) der Gesamtzahl der in einem Dienstleistungssektor oder von einem Dienstleistungserbringer beschäftigten Personen, (v) der rechtlich zulässigen Unternehmensform, sowie (vi) der Beteiligung ausländischen Kapitals durch Festsetzung einer prozentualen Höchstgrenze;
· zur Inländerbehandlung (Art XVII): sofern in den Länderverpflichtungslisten keine Einschränkungen der Inländerbehandlung für gebundene Sektoren aufscheinen, gilt: die günstigste Behandlung, welche den inländischen gleichen Dienstleistungen bzw. –erbringern gewährt wird, muss auch allen anderen Mitgliedsstaaten eingeräumt werden (Diskriminierungsverbot zwischen in- und ausländischen Dienstleistern). Eine formal identische oder formal unterschiedliche Behandlung gilt dann als weniger günstig, wenn sie die Wettbewerbsbedingungen zugunsten der inländischen Dienstleister verändert. D.h. eine Diskriminierung ist dann gegeben, wenn ein ausländischer Anbieter de facto schlechter behandelt wird als ein Inländer.
Darüber hinaus gibt es Bestimmungen zur Transparenz und Ausgestaltung nationaler Regelungen (Art III, Art VI) , sowie einige eher restriktiv konzipierte Schutz- und Ausnahmeklauseln im Fall von Zahlungsbilanzschwierigkeiten (Art XII), oder zum Schutz der öffentlichen Ordnung und des Lebens bzw. der Gesundheit von Menschen, Tieren und Pflanzen (Art XIV). Jeder Unterzeichnerstaat hat sich auch zur sukzessiven Ausweitung und Vertiefung der Handelsliberalisierung im Dienstleistungsbereich verpflichtet (Art XIX). Rücknahmen oder Änderungen bereits eingegangener Liberalisierungsverpflichtungen können frühestens drei Jahre nach deren Inkrafttreten, und nur nach Kompensation davon nachteilig betroffener Handelspartner vollzogen werden (Art XXI). Streitigkeiten zwischen Vertragsparteien unterliegen dem WTO Streitbeilegungsverfahren (Art XXIII). Streitfälle, die zulasten eines Vertragspartners entschieden werden, ziehen die Verpflichtung zur Rücknahme bzw. Änderung abkommenswidriger nationaler Bestimmungen nach sich. Im gegenteiligen Fall können Strafzölle verhängt werden, welche sich nicht nur auf den Dienstleistungs-, sondern auch auf den Warenbereich erstrecken können. Speziell letzteres stellt ein beträchtliches, da für den davon unter Umständen betroffenen Staat ein ökonomisch wie politisch äußerst schmerzvolles Drohpotential dar.
Der zweite Teil des Abkommens besteht aus den Verpflichtungslisten. In diesen legt jeder Staat detailliert fest, welche Liberalisierungsverpflichtungen bezüglich Marktzugang und Inländerbehandlung er einzugehen bereit ist. Dabei können Verpflichtungen horizontal, d.h. sektorübergreifend eingegangen werden, oder auf einzelne Sektoren beschränkt werden. Ebenso können Liberalisierungen sich nur auf einzelne Erbringungsarten beziehen, oder für alle vier Modes gleichermaßen gelten. Diese relativ flexible Konstruktion stellt eine Neuerung gegenüber bisherigen Handelsabkommen dar, erlaubt sie den Staaten doch, wesentlich differenzierter festzulegen, in welchem Ausmaß bzw. mit welchen Einschränkungen der Handel mit bestimmten Dienstleistungen freigegeben wird. Auf der anderen Seite ist festzuhalten, dass in den Listen verankerte Einschränkungen bei der nächsten Verhandlungsrunde unter Druck vonseiten der Handelspartner kommen können, nachdem ja gemäß Art. XIX des Abkommens die Unterzeichnerstaaten sich zu einer schrittweisen Erhöhung des Liberalisierungsstandes verpflichtet haben.
3. Abgrenzung von Gesundheits- und sozialen Dienstleistungen im GATS
Im GATS ist der gesamte Dienstleistungsbereich durch ein Klassifikationsschema in 12 Sektoren und über 150 Subsektoren gegliedert. Dieses Schema korrespondiert mit der Central Product Classification – CPC des Statistikbüros der Vereinten Nationen. Das Thema Gesundheit und Soziales erstreckt sich im Rahmen des GATS auf mehrere Sektoren. Es handelt sich dabei konkret um die in Tabelle 1 angeführten (Sub-) Sektoren der GATS-Klassifikation.
Tab.1: Klassifikation von Gesundheits- und sozialen Dienstleistungen im GATS
1. UNTERNEHMERISCHE UND BERUFSBEZOGENE DIENSTLEISTUNGEN
A. (Frei-)berufliche Dienstleistungen
h. Ärztliche und zahnärztliche Dienstleistungen (CPC 93121, 93122, 93123)
j. Dienstleistungen von Hebammen, Krankenschwestern, Physiotherapeuten und paramedizi-nischem Personal; Bereitstellung pharmazeutischer Güter für die Allgemeinheit (CPC 93191)
k. Andere Dienstleistungen (einschl. z.B. medizinische Forschungsdienstleistungen)
7. FINANZDIENSTLEISTUNGEN
A. Alle Versicherungen und versicherungsbezogene Dienstleistungen:
Kranken- und Unfallversicherungen (CPC 71320)
Lebensversicherungsdienstleistungen (CPC 7131)
8. MEDIZINISCHE UND SOZIALE DIENSTLEISTUNGEN (andere als frei-berufliche Dienstleistungen)
A. Krankenhausdienstleistungen (CPC 93110)
B. Sonstige personenbezogene Gesundheitsdienstleistungen (Krankentransport, Kur- und Wellness ohne ärztliche Aufsicht vor Ort, Labors, Blut-, Sperma-, Organbanken, diagnostische bildgebende Verhahren ohne Analyse oder Auswertung) (CPC 9319, exkl. 93191)
C. Soziale Dienstleistungen (z.B. stationäre Altenbetreuung, Waisenhäuser, Kinderschutzheime, Frauenhäuser, Jugenderziehungsanstalten, Rehabilitationseinrichtungen, Kindergärten, Beratungen in bezug auf Kinder, Eheberatung, Bewährungshilfe, Wohlfahrtsdienstleistungen – Sozialhilfe, mobile Alten- und Invalidenbetreuung, Obdachlosenunterstützung (ohne Unterbringung) (CPC 933)
D. Andere humane Gesundheits- und Sozialdienstleistungen (8.D.).
4. Stand der österreichischen Liberalisierungsverpflichtungen im Gesundheits-
und Sozialbereich vor Beginn der neuen Verhandlungsrunde
Liberalisierungsverpflichtungen im GATS beziehen sich einerseits auf allfällige Hindernisse beim Marktzugang (zB Quoten, Kapitalgrenzen etc) bzw. allfällige Einschränkungen der Inländerbehandlung, und andererseits auf die vier im GATS unterschiedenen Erbringungsarten (Modes 1-4) von Dienstleistungen.
Einen Überblick über die von Österreich bereits eingegangenen Liberalisierungsver-pflichtungen im Bereich Gesundheits- und soziale Dienste gibt die Darstellung in Tabelle 2.
Tab.2: GATS Verpflichtungen Österreichs bei Gesundheits- und sozialen
Dienstleistungen
1. UNTERNEHMERISCHE UND BERUFSBEZOGENE DIENSTLEISTUNGENA. (Frei-) berufliche Dienstleistungen:h. Ärztliche und zahnärztliche Dienste: keine Liberalisierung bei den Modes 1, 3, 4; volle Liberalisierungsverpflichtung bei Mode 2; j. Dienstleistungen von Hebammen, Krankenschwestern, Physiotherapeuten, Logotherapeuten, Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, Diät- und Ernährungsberatern: keine Liberalisierung bei Mode 1, volle Liberalisierung bei Mode 2, Marktzugang hinsichtlich mode 3 nur für natürliche Personen, mind. 3-jährige Berufspraxis erforderlich für Errichtung einer Praxis. Volle Verpflichtung hinsichtlich Inländerbehandlung für diese Personengruppe.k. Psychologen und Psychotherapeuten: keine Liberalisierung bei Mode 1, volle Liberalisierung bei Modes 2 und 3, Mode 4 nur für Schlüsselkräfte und Experten laut horizontaler Verpflichtung;
7. FINANZDIENSTLEISTUNGENA. Alle Versicherungen und versicherungsbezogene Dienstleistungen:Kranken-, Unfall-, und Lebensversicherungsdienstleistungen: grundsätzlich gelten hier bezüglich der Modes 1-3 eine volle Liberalisierungsverpflichtung; kleine Einschränkungen gelten bzgl. Werbeverbot und Steuerdiskriminierung für nicht-niedergelassene Versicherer hinsichtlich modes 1 und 2, Vertragsausfertigungsverbot für Vertretungsbüros und Zweigstellen ausländischer Versicherer hinsichtlich Mode 3. Mode 4 nur für Schlüsselkräfte und Experten laut horizontaler Verpflichtung.
8. MEDIZINISCHE UND SOZIALE DIENSTLEISTUNGEN (andere als die freiberuflichen Dienstleistungen):A. Krankenhausdienstleistungen: keine Liberalisierung bei grenzüberschreitender Dienstleistungserbringung (mode 1); volle Liberalisierung bei Konsum im Ausland (mode 2); Der Marktzugang für ausländische Anbieter zum Zwecke der kommerziellen Präsenz (mode 3) ist eingeschränkt, d.h. konkret an den Erfordernissen des Nationalen Gesundheitsplans auszurichten. Im Land tätige private Spitalsbetreiber sind aber Inländern gleichzustellen. Dienstleistungserbringung durch ausländische natürliche Personen (mode 4) ist auf Schlüsselkräfte und Spezialisten im Zusammenhang mit Niederlassungsgründung beschränkt.B. Sonstige personenbezogene Gesundheitsdienstleistungen: keine Liberalisierung bei grenzüberschreitender Dienstleistungserbringung (mode 1); volle Liberalisierung bei Konsum im Ausland (mode 2) sowie bei kommerzieller Präsenz (mode 3), Dienstleistungserbringung durch ausländische natürliche Personen (mode 4) ist auf Schlüsselkräfte und Spezialisten im Zusammenhang mit Niederlassungsgründung beschränkt.C. Soziale Dienstleistungen: keine Liberalisierung bei grenzüberschreitender Dienstleistungser-bringung (mode 1); volle Liberalisierung bei Konsum im Ausland (mode 2) sowie bei kommerzieller Präsenz (mode 3), Dienstleistungserbringung durch ausländische natürliche Personen (mode 4) ist auf Schlüsselkräfte und Spezialisten im Zusammenhang mit Niederlassungsgründung beschränkt.
Aus der obigen Darstellung wird deutlich, dass Österreich bereits für zahlreiche Gesundheits- und soziale Dienstleistungen eine Liberalisierungsverpflichtung eingegangen ist. Die Liberalisierungen beziehen sich i.d.R. sowohl auf den Marktzugang und die Inländerbehandlung, ihr Schwerpunkt liegt auf den Erbringungsarten 2 und 3. Eine Liberalisierung bei Mode 1 ist zumeist aus technischen Gründen nicht relevant. Sehr wohl wäre aber Mode 4 gerade für den Handel mit Gesundheits- und sozialen Dienstleistungen eine relevante Erbringungsart. Diesbezüglich weitergehende Liberalisierungen wurden bislang aus arbeitsmarktpolitischen und qualifikationsbezogenen Überlegungen nicht vorgenommen.
Schließlich gilt es noch hervorzuheben, dass laut Anhang zu Finanzdienstleistungen gesetzliche Sozialversicherungen (statutory system of social security) und öffentliche Pensionskassen (public retirement plans) von der Anwendung des GATS ausgenommen sind, soweit sie nicht in Konkurrenz zu privaten Anbietern erbracht werden. Dazu mehr im übernächsten Abschnitt.
5. Forderungen im Bereich Gesundheit und Soziales in den laufenden Verhandlungen
EU Forderungen: keine bekannt.
Forderungen von Drittstaaten an die EU: es liegen verschiedene und zum Teil weitgehende Forderungen von Entwicklungsländern vor hinsichtlich der Liberalisierung von Mode1, Mode 3 bzw. Mode 4 für 1.A.h. - Ärztliche, zahnärztliche und Hebammen-Dienste, 1.A.j. - Dienstleistungen von Krankenschwestern, Physiotherapeuten und paramedizinischem Personal; sowie für 8.A. - Krankenhausdienstleistungen. Darüber hinaus gibt es Forderungen zur Anerkennung der Qualifikationen von Ärzten, Zahnärzten und medizinischem Fachpersonal aus diesen Ländern. Offenbar geht es bei diesen Forderungen darum, dass ausländische Ärzte und andere Anbieter von medizinischen Leistungen vor Ort tätig sein können als sog. Contractual Services Suppliers oder Independent Professionals, d.h. ohne Ansässigkeitserfordernis bzw. Niederlassungspflicht, bzw. sie auch im Rahmen von Belegspitälern ihre Dienste anbieten können.
Diese Forderungen zu Mode 4 werden besonders vonseiten bestimmter Entwicklungsländer, die traditionell bedeutende „Exporteure“ von Arbeitskräften sind, vorgebracht. Besonderes Aufsehen erregt hat auch die Forderung eines Landes, Ausnahmen von der verpflichtenden Abgabenleistung an gesetzliche Sozialversicherungen für Mode 4 Arbeitskräfte vorzusehen.
Entgegen den Erwartungen wurden interessanterweise bislang seitens der USA keine Forderungen in bezug auf Gesundheitsdienstleistungen erhoben.
6. Mögliche Problembereiche einer GATS Liberalisierung von Gesundheits- und
sozialen Dienstleistungen – eine grobe Einschätzung
In der Uruguay Runde hatte die Liberalisierung von Sektoren, welche öffentliche Dienstleistungserbringung beinhalten, noch eine untergeordnete Rolle gespielt, es ging zunächst um die Öffnung kommerzieller Dienstleistungssektoren, wie z.B. der unternehmensbezogenen Dienstleistungen (Consulting, Buchhaltung, Marketing etc.). Die meisten bislang vollzogenen Liberalisierungen bzw. Privatisierungen öffentlicher Dienstleistungen – so auch der Gesundheitsdienstleistungen - gehen auf den Druck der Weltbank und des Internationalen Währungsfonds für den Fall der Dritten Welt, bzw. auf supranationale (Europäische Union) und nationale Initiativen im Fall der Industrieländer zurück.
Es zeichnet sich allerdings ab, dass ein zentrales Thema der laufenden GATS Verhandlungen die Liberalisierung öffentlicher Dienstleistungen sein wird. Dies ist unter mehreren Gesichtspunkten problematisch. Zum einen ist ein spezifisches Problem im GATS die Grenzziehung zwischen privat erbrachten und öffentlichen Dienstleistungen. In formaler Hinsicht bezieht sich das GATS nur auf privatwirtschaftliche Dienstleistungen. Art I.3 GATS nimmt „Dienstleistungen in Ausübung hoheitlicher Zuständigkeit“ vom GATS aus. Allerdings sind darunter nur solche Dienstleistungen zu verstehen, die weder „zu kommerziellen Zwecken, noch auch im Wettbewerb mit einem oder mehreren Anbietern“ (Art I.3.c) erbracht werden. Das GATS expliziert diese Definition einzig im Anhang zu Finanzdienstleistungen. Dort werden als Beispiele für solche Dienstleistungen die Aktivitäten von Zentralbanken bzw. monetärer Aufsichtsorgane, und auch – wie bereits erwähnt - gesetzliche Sozialversicherungen und öffentliche Pensionskassen genannt, soweit sie nicht in Konkurrenz zu privaten Anbietern erbracht werden. Das führt zu einigen Unklarheiten, impliziert doch die Formulierung in Art I.3 (c), dass es de facto letztlich wirtschaftliche Entwicklungen sind, welche die Abgrenzung zwischen öffentlich und privat determinieren. Wenn zum Beispiel in einem Land bestimmte Dienstleistungen sowohl von der öffentlichen Hand als auch von Privaten angeboten werden, und das ist in vielen EU Staaten im Gesundheits- oder auch im Sozialbereich der Fall, kann es durchaus zu Abgrenzungsproblemen kommen, wie auch das WTO Sekretariat in verschiedenen Hintergrundpapieren einräumen musste. Trägt ein Staat hier nicht durch eine Ausnahmeklausel oder einen Vorbehalt für öffentliche Dienste explizit Vorsorge (einen solchen Vorbehalt gibt es momentan nur für die EU-12), so kann nicht ausgeschlossen werden, dass über das GATS in Hinkunft öffentliche Dienste ausgehebelt werden. Beispielweise, wenn private Anbieter aus dem außer-europäischen Raum sich bei bestehender sektoraler GATS Bindung durch die Vorenthaltung bzw. einseitige Erteilung staatlicher Subventionen an Krankenanstalten, Kindergärten, Altenheime, Rehabilitationszentren etc. im öffentlichen Eigentum oder von gemeinnützigen Trägern diskriminiert fühlen. In einem solchen Fall könnte es zu Streitfällen vor dem WTO Schiedsgericht kommen. Bei einer Verurteilung müsste der beklagte Staat seine Gesetze entsprechend ändern, will er verhindern, dass seine Exporte mit Strafzöllen belegt werden. Will man eine solche Entwicklung vermeiden, ist eine Präzisierung von Inhalt und Umfang öffentlicher Dienstleistungen im GATS in Form einer Ausnahmeklausel dringend notwendig.
Zum anderen ist darauf hinzuweisen, dass die explizite Ausnahme für gesetzliche Sozialversicherungssysteme – worunter jedenfalls auch Pflichtversicherungen im Bereich der Kranken- und Unfallversicherung fallen – eben nur solange gilt, als diese Systeme nicht in Konkurrenz zu privaten Anbietern stehen, solange also in Österreich das Pflichtversicherungssystem beibehalten wird. Sollte die Pflichtversicherung fallen und etwa eine Versicherungspflicht eingeführt werden, wodurch es den BürgerInnen freigestellt wäre, ob sie sich weiter bei den öffentlichen Versicherungsanstalten oder auch bei privaten Anbietern versichern möchten, würde der Subsektor Kranken- bzw. Unfallversicherungsdienstleistungen inklusive der öffentlichen Anbieter den Bestimmungen des Abkommens voll unterliegen. Ähnliches gilt für den Fall des Abgehens vom System der Pflichtversicherung bei den Pensionen.
Eine allgemeine, aber auch für Gesundheit und Soziales relevante Problematik stellt sich im Zusammenhang mit der künftigen Möglichkeit zur autonomen Definition und Durchsetzung nationaler Regulierung im GATS, z.B. eben auch im Hinblick auf Qualitätsstandards im Gesundheitsbereich. Bekanntlich sind alle im Hinblick auf eine bestimmte Dienstleistung getroffenen regulatorischen Maßnahmen, die den Handel mit dieser Dienstleistung beeinflussen könnten, der WTO zu notifizieren (Art III). Im Fall, dass ein WTO Mitglied in einer solchen regulatorischen Maßnahme eine Einschränkung einer eingegangenen Liberalisierungsverpflichtung sieht, kann es die Rücknahme bzw. Adaption der Maßnahme verlangen, oder andernfalls ein WTO Streitbeilegungsverfahren anstrengen. Darüber hinaus gibt es im Rahmen des Verhandlungsprozesses im Zusammenhang mit Art VI.4 (nationale Regelung) Bestrebungen, sog. Disziplinen, d.h. Richtlinien zu entwickeln, die gewährleisten sollen, dass bestimmte nationale Regelungen (Qualifikationserfordernisse- und verfahren, technische Normen, Zulassungserfordernisse) zur Erreichung definierter politischer Ziele keine „unnötigen Hemmnisse für den Handel mit Dienstleistungen darstellen“. Sofern es sich um Zulassungsverfahren handelt, sollen diese „nicht an sich die Erbringung der Dienstleistung beschränken“ (Art VI.4.c). Insbesondere soll eine Notwendigkeitsprüfung entwickelt werden, welche sicherstellen soll, dass die genannten Maßnahmen „nicht belastender sind als nötig, um die Qualität der Dienstleistung zu gewährleisten“, d.h. konkret soll überprüft werden, ob die betreffenden Maßnahme jene sind, die den Handel am wenigsten beeinträchtigen. Im Rahmen der zuständigen WTO Arbeitsgruppe werden zurzeit exemplarisch nationale Maßnahmen diskutiert, welche unter die Anwendung der Bestimmungen des Art VI.4 fallen könnten. Grundsätzlich kann dies den gesamten Bereich des nationalen Regulatoriums im Bereich Gesundheit und Soziales betreffen. Besonders relevant sind laut WTO (2001) diese Disziplinen aber im Hinblick auf Qualifikations- und Berufsbefähigungsnachweise für niedergelassene Ärzte, Hebammen etc., bei Zulassungsverfahren für institutionelle Anbieter, sowie im Hinblick auf die Bestimmungen über die Abgeltung von im Ausland konsumierten Gesundheitsdienstleistungen. Diese Maßnahmen sind grundsätzlich als handelshemmend einzustufen, und unterliegen damit den Bestimmungen des Art.VI.4.
Wenngleich ein gewisses Maß an internationaler Harmonisierung in den genannten Bereichen überlegenswert erscheint, enthalten die im Zusammenhang mit Art VI.4 in Ausarbeitung befindlichen Normierungen doch auch die Gefahr einer unter qualitativen Gesichtspunkten unerwünschten Deregulierung, zumal in einem so sensiblen Bereich wie Gesundheit und soziale Dienste. Zudem wird damit der diskretionäre Handlungsspielraum nationalstaatlicher Regulierung eingeengt, die künftigen Disziplinen könnten im Effekt wie ein Korsett für nationale Politik wirken. In Zukunft wird nämlich jeder Staat seine einschlägigen politischen Maßnahmen auf WTO-Kompatibilität prüfen müssen, will er nicht ökonomische Sanktionierungen durch Schiedsgerichtsverfahren riskieren.
Neben den bislang behandelten Aspekten, welche allgemeinen, wiewohl nun sich verschärft stellenden Problematiken des Abkommens zu tun haben, zielt die Mehrzahl der nunmehr vorliegenden Verhandlungsforderungen auf eine Liberalisierung der Dienstleistungserbringung durch die temporäre Migration von natürlichen Personen, konkret Ärzten, Krankenpflegepersonal, Hebammen und sonstigen paramedizinischen Berufsgruppen ab (Mode 4). Das hätte eine Reihe von Implikationen in arbeitsmarktpolitischer Hinsicht. Insbesondere im Bereich des Pflegepersonals im Spitalsbereich und im Bereich der häuslichen Pflege würden sich - durch die rechtlich weitgehend unbeschränkte Möglichkeit ausländisches Personal einzusetzen - die derzeit unattraktiven Arbeitsbedingungen weiter verschlechtern oder zumindest nicht verbessern. Weiters würde die Bereitschaft, inländische Arbeitkräfte in diesen Bereichen auszubilden, voraussichtlich abnehmen. Der Anteil inländischer Arbeitskräfte würde in Folge zurückgehen und hätte daher negative Auswirkungen auf die Höhe der Arbeitslosigkeit und die Finanzierung der Sozialsysteme, insbesondere wenn temporär beschäftigtes ausländisches Personal – wie von manchen Ländern gefordert - keine Sozialversicherungsbeiträge bezahlen würde. Letztendlich besteht auch die Gefahr einer Segmentierung des Arbeitsmarktes. Daneben stellen sich in diesem Zusammenhang Fragen der Qualitätssicherung medizinischer Dienstleistungen im Fall der Zulassung ausländischer Ärzte, Hebammen etc..
7. Ausblick – Gesundheits- und soziale Dienste in den laufenden Verhandlungen
Die Ausführung dieses Artikels haben gezeigt, dass weite Bereiche der Gesundheits- und sozialen Dienste bereits jetzt einer GATS Liberalisierungsbindung unterliegen. Eine Rücknahme dieser Bindungen ist aus ökonomischen wie politischen Gründen derzeit eher unrealistisch. Die allgemeine politische Tendenz weist im Gegenteil in Richtung weiterer Liberalisierungen.
Nichtsdestotrotz besteht nach wie vor der Anspruch, dass die Gestaltung der öffentlichen Daseinsvorsorge inklusive der Gesundheits- und sozialen Systeme der autonomen Willensbildung eines demokratischen Gemeinwesens unterliegen sollte. Um die Voraussetzungen dafür auch weiterhin zu gewährleisten, müsste man das öffentliche Gesundheitssystem und die öffentlich bzw. gemeinwirtschaftlich (d.h. not-for-profit) erbrachten sozialen Dienste durch Ausnahmebestimmungen von der Anwendung des GATS ausschließen. Konkret sollte der bestehende horizontale Vorbehalt der EU-12 bzgl. Marktzugang und Subventionierung von öffentlichen Diensten beibehalten, präzisiert und im Zuge der Konsolidierung einer einheitlichen EU-Verpflichtungsliste von Österreich übernommen wird. Laut Explanatory Note (Fußnote 2 der EU-12 Verpflichtungsliste) fallen auch Gesundheitsdienste unter den Begriff der „public utilities“. Soziale Dienste sind hier nicht eigens erwähnt. Allerdings ließe sich ein anderer Passus der Explanatory Note – „Given that public utilities ofen also exist at the sub-central level, detailed and sector-specific scheduling is not practical“ – dahingehend interpretieren, dass damit von Ländern und Gemeinden erbrachte öffentliche Dienstleistungen ebenfalls unter den Vorbehalt fallen würden. Das wären im Falle Österreichs auch soziale Dienste wie Kinder- und Altenbetreuung, sozialer Wohnbau, Sozialhilfe u.a. Vorteilhafter wäre aber sicher die explizite Inklusion von sozialen Diensten unter den public utility-Vorhehalt.
Gesundheits- und soziale Dienstleistungen in öffentlicher Erbringung sehen sich zur Zeit einem wachsenden Reformdruck auch in Österreich ausgesetzt. Dieser Druck hat vielfältige Ursachen, die hier nicht weiter ausgeführt werden können. Als verstärkendes Element dazu kommen könnte in Hinkunft aber auch die Ebene der multilateralen Handelspolitik. Die Liberalisierung des internationalen Handels mit Waren und Dienstleistungen mag durchaus die ökonomische Wohlfahrt steigern helfen. Ob dadurch allerdings die sozial kohäsive Funktion öffentlich und solidarisch organisierter Gesundheits- und Sozialsysteme ersetzt werden kann, darf angesichts einschlägiger historischer Erfahrungen bezweifelt werden.
8. Literatur zum Thema
Canadian Centre for Policy Alternatives (2002): Putting Health First. Canadian Health Care Reform, Trade Treaties and Foreign Policy, Summary Report Globalization and Health, Commission on the Future of Health Care in Canada, o.O.
Fritz, Th./Scherrer, Chr.(2002): GATS 2000. Arbeitnehmerinteressen und die Liberalisierung des Dienstleistungshandels. Edition der Hans Böckler Stiftung 63, Düsseldorf.
Graz, J.Chr.(2001): Beyond States and Markets: comparative and global political economy in the age of hybrids, Review of International Political Economy Vol.8, No.4, pp.739-48;
o.V.(2000): WTO-Welthandelsorganisation, Textausgabe mit Sachregister, Stand 1.Mai 2000, Deutscher Taschenbuchverlag, München
Sinclair, S./Grieshaber-Otto, J.(2002): Facing the Facts: a guide to the GATS debate, Canadian Centre for Policy Alternatives, Ottawa
WHO/WTO (2002): WTO Agreements and Public Health. A joint study by the WHO and the WTO Secretariat, Geneva.
WTO (2001): Guide to the GATS. An Overview of Issues for Further Liberalization of Trade in Services, WTO Secretariat, Kluwer Law International, The Hague.
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