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GATS und Gesundheit
Soziale und Gesundheitsdienste erfüllen wichtige Aufgaben in einer Gesellschaft. Sie dienen der Absicherung existenzieller sozialer Risiken und haben somit vor allem die Funktion des gesellschaftlichen Zusammenhalts. In Österreich werden soziale und Gesundheitsdienste überwiegend von der öffentlichen Hand zur Verfügung gestellt und solidarisch finanziert.
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Aber auch in Österreich sind in den letzten Jahren Tendenzen zu Privatisierungen im Gesundheitsbereich festzustellen. Maßnahmen wie Rezept- und Ambulanzgebühren, weitere Selbstbehalte, die Orientierung an privatwirtschaftlicher "Effizienz" sowie der im Regierungsprogramm 2000 festgeschriebene Umstieg von der Pflichtversicherung zur Versicherungspflicht, wodurch es den BürgerInnen freigestellt wäre, ob sie sich weiter bei den öffentlichen Krankenversicherern oder bei privaten Anbietern versichern möchten, gehen in diese Richtung und untergraben die solidarische Basis unseres Gesundheitssystems. Gegen private Zusatzversicherungen ist an und für sich nichts einzuwenden, solange eine qualitativ hochwertige öffentliche Versorgung sichergestellt ist. Problematisch wird es aber, wenn private Versicherungen die öffentlichen Krankenkassen in profitablen Bereichen ersetzen, die unprofitablen Bereiche aber bei den Öffentlichen bleiben, was durch den Übergang von der derzeitigen Pflichtversicherung zur Versicherungspflicht droht. Auch hängt die Höhe der öffentlichen Sozialversicherungsbeiträge vom Einkommen und nicht vom persönlichen Risiko ab. Im Gegensatz dazu müssen bei privaten Krankenversicherungen die höchsten "Risiken" - alte und kranke Menschen - die höchsten Prämien zahlen. Dadurch geht die solidarische Komponente verloren, die Vorteile der öffentlichen Versorgung werden verspielt.
Liberalisierungs- und Privatisierungsgewinner wie große Krankenhauskonzerne, Privatversicherungen, Pharmaunternehmen und mächtige Lobbygruppen wie die US Coalition of Service Industries und das European Services Forum üben massiven Druck auf eine Öffnung des Gesundheitsmarktes aus und beschweren sich über den "schwierigen Marktzugang in der EU". Kein Wunder - der weltweite Gesundheits-Markt wird auf 3.500 Mrd. Euro pro Jahr geschätzt. Ein Marktpotenzial, das multinationale Konzerne unter sich aufteilen wollen. Auch Pascal Lamys Worte zu Gesundheit, Bildung, Umwelt und Kultur vor dem US Council for International Business deuten auf die bevorstehende Liberalisierung des Gesundheitsmarktes hin: "Wir müssen bereit sein, über sämtliche Sektoren zu verhandeln, um einen 'Big Deal' zu erlangen." Der Generalsekretär des weltgrößten gewinnorientierten Krankenanstaltenkonzerns Columbia-HCA betont sogar ganz offen, dass das Gesundheitswesen einen Geschäftszweig darstelle, der sich nicht von einer Fluglinie oder von einer Kugellagerindustrie unterscheide; und er erklärte, jedes öffentliche Spital in Nordamerika vernichten zu wollen. Dietrich Andresen vom deutschen Krankenhauskonzern Vivantes sieht die Gesundheitsversorgung folgendermaßen: "Das Gesundheitswesen ist ein Markt, ein Wirtschaftsfaktor. Die einen verkaufen Autos, wir machen Patienten gesund."
GATS
Bislang war der internationale Handel mit Gesundheits- und Sozialdienstleistungen noch kein wesentliches Thema der GATS-Verhandlungen, obwohl auch hier bereits Verpflichtungen eingegangen wurden. Auch in der aktuellen Verhandlungsrunde stehen Gesundheits- und Sozialdienstleistungen nicht im Zentrum, sie sind aber sehr wohl Verhandlungsgegenstand. Art. I.3 des GATS besagt zwar, dass "Dienstleistungen in Ausübung hoheitlicher Zuständigkeit" vom GATS ausgenommen sind. Allerdings sind darunter nur solche Dienstleistungen zu verstehen, die weder "zu kommerziellen Zwecken noch im Wettbewerb mit einem oder mehreren Anbietern" (Art. I.3.c) erbracht werden. Das GATS geht auf diese Definition nur im Anhang zu Finanzdienstleistungen genauer ein. Dort werden als Beispiele für solche Dienstleistungen Zentralbanken bzw. monetäre Aufsichtsorgane, aber auch gesetzliche Sozialversicherungen und öffentliche Rentenkassen genannt, soweit sie nicht in Konkurrenz mit privaten Anbietern stehen (= Pflichtversicherung). Wenn in einem Land aber bestimmte Dienstleistungen sowohl von der öffentlichen Hand als auch von Privaten angeboten werden, wie es im Gesundheits- oder im Sozialbereich in vielen Staaten der Fall ist, oder kommerzielle Aspekte wie Rezept- oder Ambulanzgebühren existieren, sind die Bereiche Verhandlungsgegenstand. Ein Staat könnte durch eine Ausnahmeklausel oder einen Vorbehalt für öffentliche Dienste diese Bereiche vom GATS ausklammern, so einen Vorbehalt hat Österreich aber, im Gegensatz zu den EU-12, nicht.
Gesetzliche Sozialversicherungen und öffentliche Rentenkassen sind bis jetzt zwar von der Anwendung des GATS ausgenommen, aber nur solange die Pflichtversicherung aufrecht bleibt. Fällt sie, würde der gesamte Bereich der Kranken- Unfall- und Rentenversicherung den Bestimmungen des GATS unterliegen.
Die EU-Länder haben in den GATS-2000-Verhandlungen keine Forderungen zur Liberalisierung im Sozial- und Gesundheitsdienstleistungsbereich an andere Staaten gestellt. Auch die USA stellen keine Forderungen im Sektor des öffentlichen Gesundheitswesens. Sowohl die USA als auch die EU beharren aber auf Marktzugang bei Finanzdienstleistungen und der Beseitigung von Investitionshindernissen. Es liegen verschiedene und zum Teil weit gehende Forderungen, vor allem zum Mode 4, von Entwicklungsländern vor, z.B. Forderungen zur Anerkennung der Qualifikationen von ÄrztInnen, ZahnärztInnen und medizinischem Fachpersonal. Besonderes Aufsehen erregt hat die Forderung Indiens nach der Befreiung der verpflichtenden Abgabenleistung an gesetzliche Sozialversicherungen für Mode-4-Arbeitskräfte.
Schließlich ist anzumerken, dass mit Ende 2004 nicht das GATS, sondern lediglich die aktuelle Liberalisierungsrunde (GATS 2000) ausverhandelt ist. Danach folgen weitere Runden, bis weltweit möglichst alle Dienstleistungssektoren vollständig liberalisiert sind. Das steht ausdrücklich im Vertrag, Art. XIX: "fortschreitende Liberalisierung".
Folgen der Liberalisierung
- Die öffentliche Hand verfolgt bei der Gesundheitsversorgung andere Ziele als Profitmaximierung, sie kann beste Qualität, Zugang für alle, solidarische Finanzierung und andere gemeinwirtschaftliche Ziele ermöglichen. Bei privaten Krankenhäusern und Krankenversicherungen zählen nur die Gewinnmaximierung und die Aktienkurse. Der Chef des führenden französischen Versicherungskonzerns Axa begründete eine beabsichtigte Verdopplung der Prämien für Behindertenrenten Anfang 2000 gegenüber Le Monde so: "Ich bin eine Versicherungsgesellschaft, mir geht es um Gewinn, nicht um Solidarität."
- In einem liberalisierten Gesundheitsmarkt entwickelt sich sehr schnell ein profitorientierter Sektor, der sich um die jungen, gutverdienenden, gesunden, kinderlosen, männlichen Vollzeiterwerbsarbeiter kümmert. Es kommt zu einer Überversorgung im gewinnträchtigen Bereich und zu einer Unterversorgung bei Älteren, Menschen mit höherem Krankheitsrisiko und niedrigerem Einkommen. Frauen sind besonders stark betroffen. Der öffentlichen Gesundheitsversorgung bleiben daher die Bereiche, die die Privaten nicht abdecken wollen, wie Notfallambulanz, Ausbildung des Personals, Grundversorgung der Älteren, chronisch Kranken und Ärmeren. Die innergesellschaftliche Solidarität wird zerstört.
- Sobald öffentliche Anbieter in Wettbewerb mit privaten geraten, stehen sie vor dem Dilemma: Entweder der Idee der öffentlichen Dienstleistung treu bleiben, auch wenn die Privaten sich nur die profitträchtigsten Rosinen herauspicken, oder selbst zum (privatisierungstauglichen) Profitunternehmen werden. Die Schließung von Postämtern und Nebenbahnen, die Kürzung von Renten und Pensionen sowie die Eliminierung wichtiger Leistungen aus der öffentlichen Krankenversicherung (z.B. ZahnärztInnenleistungen in der Schweiz) sprechen hier eine deutliche Sprache. Nicht profitable Bereiche werden einfach abgebaut, da öffentliche Anbieter gezwungen werden, wie Private zu wirtschaften. Damit kommt eine langfristige Tendenz in Gang: Wenn die Öffentlichen ohnehin nicht besser sind als die Privaten, geht die Argumentationsbasis für öffentliche Dienstleistungen verloren, denn Profitorientierung und Kostensparen kann der private Sektor allemal besser.
- Bei privaten Krankenversicherungen sind die Beiträge risiko- und nicht einkommensorientiert. Versichert sind nur diejenigen, deren Antrag von der jeweiligen Versicherung angenommen wird - chronisch Kranke und ältere Menschen haben es schwer. Werden zu kostenintensive Leistungen in Anspruch genommen, kann die Versicherung die Versicherten teilweise sogar kündigen. Kinder sind in privaten Krankenkassen nicht automatisch mitversichert, für jede/n Angehörige/n müssen Prämien gezahlt werden. Frauen leben länger und zahlen deswegen mehr. Gesellschaftliche Risiken werden somit individualisiert.
- Quersubventionierung ist im GATS als Handelshemmnis verboten: Das gefährdet die solidarische Verteilung der Versicherungsbeiträge und verhindert die Kostenteilung für notwendige, teure Behandlungen. Des weiteren öffentliche Subventionen und Personal, das mit öffentlichen Mitteln ausgebildet wurde, aus dem staatlichen Sektor abgezogen. Der Krankenhaussektor soll noch stärker zum Niedriglohnsektor werden. Mit dem GATS könnte etwa die Möglichkeit geschaffen werden, philippinisches Pflegepersonal in Österreich zu philippinischen Löhnen einzustellen.
- Praktisch alle glaubwürdigen Studien zeigen, dass die private, profitorientierte Gesundheitsversorgung teurer, weniger effizient und von geringerer Qualität ist als die öffentliche. Allein der Aufwand für Werbung und Administration ist um vieles höher als im öffentlichen Sektor.
Internationale Beispiele:
USA: Während der Gesundheitssektor mit jährlichen Ausgaben von rund einer Billion US-$ der größte Wirtschaftsfaktor der USA ist, sind 41,2 Mio. US-AmerikanerInnen (2001) nicht krankenversichert – weil sie es sich nicht leisten können. Das heißt, 16 % der Bevölkerung im "reichsten" Land der Welt sind nicht gegen Krankheit und Unfall abgesichert, Millionen andere gelten als unterversichert, und das, obwohl die Gesundheitsausgaben in den USA pro Kopf fast doppelt so hoch sind wie in Österreich. Eine allgemeine öffentliche Krankenversicherung gibt es nicht, nur für ganz arme (Medicaid) und alte Menschen (Medicare) besteht diese Möglichkeit. Private Versicherungen sind oft einfach zu teuer.
Schweiz: Die Schweiz hat nach den USA (13,9 %) das teuerste Gesundheitssystem aller OECD-Länder. Im Jahr 2000 gab sie 10,7 % des BIP für das Gesundheitswesen aus (Österreich: 8,3 %). Trotzdem wird Leistung um Leistung aus dem staatlichen Gesundheitssystem heraus genommen. Zahnärztliche Leistungen müssen bereits privat bezahlt oder versichert werden. Als nächstes sollen alle Leistungen rund um die Schwangerschaft aus dem öffentlichen Gesundheitssystem gestrichen werden. In der Schweiz laufen Verfahren gegen ÄrztInnen, die nach Ansicht der Krankenkassen "zuviel" mit ihren PatientInnen gesprochen haben.
Entwicklungsländer: In den Entwicklungsländern ist ein eingeschränkter Zugang zur Gesundheitsversorgung nichts Neues. Die Programme der Weltbank und des Internationalen Währungsfonds (IWF) haben viele Länder gezwungen, die öffentlichen Ausgaben für Gesundheit zu reduzieren. Sie werden nicht als Investitionen in menschliche und wirtschaftliche Entwicklung und schon gar nicht als Menschenrecht gesehen, sondern als Hindernis für Schuldenrückzahlungen. Die 40 ärmsten Länder geben jährlich 10 US-$ pro Kopf für Gesundheit aus, während sie zugleich 25 US-$ pro Kopf für den Schuldendienst an den Norden zahlen.
In den meisten Ländern wurden Gebühren für die Grundversorgung eingeführt. Öffentliche Krankenkassen versorgen in Bolivien, Ecuador, Kolumbien, El Salvador, Guatemala, Honduras weniger als 20 % der Bevölkerung. Das Ergebnis: Jährlich sterben weltweit 2,1 Mio. Kinder an Lungenentzündung, 2 Mio. an Durchfall und 1,1 Mio. an Masern. Armutskrankheiten, die durch bessere Lebensbedingungen und Gesundheitssysteme zu vermeiden wären. In Südafrika ist jeder fünfte Erwachsene HIV-infiziert, das sind fast 5 Mio. Menschen. Lebensrettende Medikamente stehen dort, wie in den meisten Ländern des Südens, höchstens 5 % der Betroffenen zur Verfügung. Oft fehlt es schon am sauberen Trinkwasser: Mehr als 2 Mrd. Menschen haben dazu keinen Zugang.
Auf den Philippinen sind bereits 49 % der Spitalbetten in privaten Händen. Die Preise können sich nur rund 10 % der Filipinos leisten. Nach Protesten wurde zwar ein Versicherungssystem eingeführt, dieses deckt jedoch nur 38 % der Bevölkerung ab. Die philippinische Regierung wendet nur noch 2,6 % des Budgets für die Gesundheitsversorgung auf gegenüber 28,4 % für den Schuldendienst. Nicht zuletzt durch den Schuldendienst und die sinkende Entwicklungshilfe ist kein Geld für nötige Investitionen in das öffentliche Gesundheitssystem vorhanden. Das wirkt sich auch auf die Beschäftigten aus, die Gehälter im öffentlichen Dienst reichen kaum zum Leben. Die Folge sind Migration in die reichen Länder oder Abwanderung in den privatwirtschaftlichen Sektor im eigenen Land. So sind z.B. laut einem WTO-Bericht in Jamaika 50 % der Stellen von Krankenschwestern unbesetzt, weil die Jamaikanerinnen in den Krankenhäusern der USA arbeiten.
Chile: Chile ist wohl das Paradebeispiel für eine gezielte Zerstörung des öffentlichen, solidarischen Gesundheitssystems. In den 70er Jahren wurden unter der Diktatur Pinochets die Beiträge des Staates und der ArbeitgeberInnen radikal gekürzt. Heutzutage müssen die PatientInnen mehr als 80 % der Gesundheitsausgaben selbst tragen, 1974 waren es nur 19 %. Außerdem hat sich die Anzahl der Beschäftigten im öffentlichen Gesundheitssystem halbiert, und ihre Reallöhne der Krankenhausbeschäftigten sind gefallen. 70 % der Bevölkerung können sich die Prämien bei den privaten Versicherungen nicht leisten.
Gesundheitsversorgung solidarisch ausbauen - nicht privatisieren
Profitmaximierung darf bei der Gesundheitsversorgung nicht den Ausschlag geben. Die öffentliche Gesundheitsversorgung in Österreich zählt zu den besten der Welt, das heißt aber nicht, dass Verbesserungen nicht notwendig und sinnvoll sind. Auch die öffentliche Versorgung hat ihre Mängel, sie muss gerechter und teils auch effizienter werden. Privatisierungen sind hier jedoch genau der falsche Weg.
Folgende gesundheitspolitische Ziele müssen durch die öffentlichen Gesundheitsversorgung erreicht und ausgebaut werden:
- Recht auf umfassende medizinische Versorgung ,
- flächendeckende, qualitativ hochwertige Gesundheitsdienstleistungen,
- Demokratische Mitgestaltung des Gesundheitssystems durch Beschäftigte und PatientientInnen,
- ausreichende finanzielle Ausstattung und genügend Personal für die Gesundheitseinrichtungen,
- Beibehaltung der Pflichtversicherung,
- solidarische Finanzierung des Gesundheitssystems, Aufhebung der Höchstbeitragsgrundlage,
- Einbeziehung aller Kapital- und Immobilieneinkommen in die Einkommenssteuer,
- Abschaffung aller Selbstbehalte,
- Gesundheitsförderung und Vorsorge, um gesundheitlichen Schäden vorzubeugen,
- arbeitszeitliche Schutzbestimmungen für die Beschäftigten in Einrichtungen des Gesundheitswesens,
- Verbot von Patenten auf Arzneimittel, die der Bekämpfung von Massenkrankheiten (Tuberkulose, Aids, Malaria etc.) dienen sowie Zulassung von Generika und Parallelimporten,
- internationale Organisationen im Gesundheitsbereich, wie die Weltgesundheitsorganisation (WHO), Oxfam, Médecins Sans Frontières müssen gegenüber Organisationen, die neoliberale Wirtschaftsinteressen vertreten, wie die Welthandelsorganisation (WTO), gestärkt werden.
Fazit: Öffentliche Verantwortung, demokratische Mitgestaltung und ausreichende, solidarisch aufgebrachte finanzielle Ausstattung sind die wichtigsten Voraussetzungen für ein effizientes und sozial gerechtes Gesundheitswesen.
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